小景原创 | 北京市A区公立医院财政分类补偿机制探究

2019-03-07

公立医院财政补偿机制改革是公立医院改革的重要组成部分,补偿机制的科学性直接关系公立医院的正常运营,进而影响医疗卫生事业的长远发展。因此,如何通过设定科学的补偿方式和标准,建立完善的补偿机制,落实公立医院公益性,保障医院稳定运行成为当前公立医院财政分类补助研究的重要内容。


本研究将在梳理、总结国内各省市公立医疗机构补偿方式的基础上,结合A区实际情况,提出适用于A区公立医院财政分类补偿机制的研究思路;通过收集和分析近3年A区公立医院经济运行数据,进一步调研掌握A区公立医院补助现状、存在问题,进而为公立医院财政分类补助实施方案的拟定提供决策支持。


一、项目基本情况


1.研究背景

2009年3月,中共中央国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号),明确提出推进医药分开,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。2015年5月,国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号),明确将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。


2017年3月,为全面落实国家关于医药分开改革的决策部署,逐步破除以药补医机制、建立科学合理的补偿机制,北京市正式出台《北京市医药分开综合改革实施方案》。根据方案,从4月8日起,北京市辖区内的医疗机构将全面取消药品加成,统一实施药品阳光采购,设立医事服务费,并对435个医疗服务项目价格进行调整规范。


在医药分开改革背景下,“建立财政分类补偿机制”成为医改实施方案确定的重点改革内容之一。如何通过设定科学的补偿方式和标准,建立完善的补偿机制,落实公立医院公益性,保护医务人员工作积极性,保障医院稳定运行成为当前公立医院财政分类补助研究的重要内容。


2.研究现状

公立医院财政投入主要分为项目经费补助和基本经费补助2部分。项目经费补助主要包括基本建设、大型设备购置、重点学科发展等,各省市多以专项拨款方式对医院进行补助。基本经费补助是对医疗机构的经常性投入,由于各地政策不一,具体补助方式也存在差异。但归纳起来,主要有以下三种形式:一是按人头编制进行补助即按现有在编人力规模和离退休人员的工资、福利等进行补助,该方式也是目前我国多数省市采取的补助方式。但因人员编制规模相对固定,该种补助方式往往难以有效调动医护人员积极性二是按床位数量进行补助,即按照核定的床位数和每床位投入标准进行补助,目前由北京市提出采取该种方式对医疗机构进行补助。相对于按人头编制进行补助,床位数量更能体现医院医疗服务规模,但由此也可能导致医院为争取更多的财政补助,盲目扩大规模增加床位,进而造成医疗资源浪费。三是按医疗服务数量进行补助(即以事定费),即根据医疗机构提供的医疗服务数量(门急诊人次数、住院床日数)进行补助,目前深圳、江苏等省份采取该种方式。相比于按固定编制规模进行补助,该种补助方式更能调动医护人员积极性,但也会由此导致医院通过分解服务、过度服务,不合理增加门诊或住院服务量。此外,从深圳、江苏等省的改革实践来看,补助标准测算多以历年财政补助数据为基础进行试算,故该种补助方式更适用于医院历史补助规模较为合理、医院基础条件相对均衡的地区,否则倒挤形成的补助标准和专科系数会导致实际测算规模与合理补助水平相差越来越大。

3.研究对象

本次研究对象为北京市A区6家公立医院,包括综合医院2家,中医医院、妇幼保健院等专科医院4家。该区公立医院现行基本经费补助方式主要为按人头编制进行补偿,即根据各医疗机构人员工资基数及相应财政拨款比例核定基本经费补助金额。人员工资基数主要包括基本工资、事业单位津贴、绩效工资、离退休人员费、社会保障缴费、职业年金、住房补贴等;财政拨款比例根据事业单位性质、医疗机构类型等存在一定差别。一般来讲,受医院自身盈利能力差异影响,综合类医院拨款比例较低、专科类医院拨款比例较高。


总体来讲,2015-2017年,A区6家公立医院基本经费补助呈现出补助规模逐年增长、人均补助水平差距逐年扩大的趋势。基本经费补助由2015年31031.46万元增加到2017年46370.73万元,平均增幅25.73%。其中:人员经费补助由2015年30968.83万元增加到2017年46068.01万元,平均增幅25.41%;人均财政补助金额由2015年9.98万元增加到2017年14.85万元,平均增幅25.18%。各医院人均财政补助变化情况详见图1。由图1可知,6家公立医院人均财政补助差额越来越大以医院1与医院2为例,2015年人均补助差额仅为9.93万元,但2017年增长为16.38万元。进一步研究医院基本经费补助构成发现,上述变化趋势主要来源于以下2方面原因:一是财政补助涉及的人员工资基数较大包括基本工资、事业单位津贴、绩效工资、离退休人员费、社会保障缴费、职业年金、住房补贴等各项人员支出,且近年来随着增加养老保险、职业年金、住房补贴等一系列人员经费政策的更新和出台,导致公立医院人员工资规模越来越大;二是各类型医院差额拨款比例存在差异在人员工资基数规模扩大的基础下,执行财政差额拨款比例的公立医院人均财政补助差距也越来越大。


二、研究思路

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公立医院补偿机制的本质是对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行弥补,因此财政补偿机制的设定需寻求医院公益性与效率的平衡统一。落实公立医院的公益性,需要以基本经费补助和项目经费补助的形式,在人员、设施、设备投入等方面,确保医院具备提供医疗服务的基础条件;此外,为兼顾效率的提高,需要设立绩效考核奖励,建立财政补助与绩效考核挂钩机制,以引导医院主动提升服务质量和运行效率。基于A区各家公立医院人均财政拨款差异悬殊的实际情况过分依赖历史财政补助水平的“以事定费”补助方式、尚未成熟的“按床位数量进行补助”的补助模式均不适用于A区。在沿用按人头编制数量进行补助的研究思路下,以下通过调整财政补助投入结构、重新核定差额拨款比例来合理控制各医院人均财政补助差距。


1.实现“差额”到“差额+全额+固定”的投入结构调整

针对人员工资基数较大导致执行差额拨款后医院人均财政补助差距较大的问题,拟结合人员经费补助标准的稳定性差异情况和政策性要求将财政投入结构调整为以下三部分:一是差额部分,即对补助标准相对稳定的人员工资仍执行差额拨款,以减少因政策性因素导致的医院人均财政补助规模差异悬殊,包括在编人员基本工资、绩效工资、津贴补贴;二是全额部分,即按照国家要求对离退休人员工资予以全额保障;三是固定部分,即受人员经费政策影响波动较大的人员工资将按全区事业单位人员平均水平予以核定,包括社会保障缴费、住房补贴、职业年金等。


2.拨款比例既要体现专科倾斜,又要确保倾斜力度适当

由于公益性职能更突出、服务对象更具特殊性,专科医院在设施建设、人力资源、诊疗时间等方面的日常运行成本一般高于综合医院。因此,需要针对公立医院专科特性,实施差别化的财政补助,基于营收能力差异确定差额补款比例。一方面,需要对公立医院重要业务支出构成及变化趋势进行对比分析,以判定医院收支亏损原因及合理性;另一方面,还需定量测算医药价格综合改革对医院的影响,以考虑是否需要调整财政投入规模。


(1)重要业务支出情况对比分析因人员支出、卫生材料费等2项业务支出增长在业务支出增长总额中占比较大,故本文从以上2项重要业务支出出发,通过分析其与医疗服务数量、医疗收入增长配比情况等,判断业务支出较快增长的合理性。分析发现,A区多家医院在人员支出、卫生耗材等方面的成本管控水平亟需加强。


a.人员支出。2015-2017年度A区6家公立医院人员支出从87401.24万元增加到了125762.88万元,增长幅度43.89%。将人员支出与医疗服务量进行对比发现(以2017年度数据为例),医院2、医院4百万元人力成本服务量[1]明显低于全市同类医院平均水平。



[1]百万元人力成本服务量=(门急诊人次数+实际占用总床日数*3/(人员支出(百万元))


b.卫生材料费。2015-2017年,A区6家公立医院卫生材料费从31789.78万元增加到了52807.16万元,平均增长率29.10%。将耗材支出与医疗收入进行对比发现(以2017年度数据为例),医院2、医院3百万元医疗收入耗材支出[2]略高于全市同类医院平均水平,耗材管理水平亟需加强,医院1、医院4、医院6百万元医疗收入耗材支出虽低于全市同类医院平均水平,但与耗材支出控制情况较好医院相比仍存在较大差距。现场调研进一步发现,在管理模式上A区多家医院采用“传统一级库”的管理模式,未针对可单独收费和不可单独收费卫生材料采取不同管理流程;在核算方式上A区多家医院均采用“已领代支”的简易成本核算方式,成本核算较为粗放。



[2]百万元医疗收入耗材支出=卫生材料费(万元)/(医疗收入(百万元)-药品收入(百万元))


(2)医药价格综合改革影响测算。医药价格综合改革从取消药品加成、取消挂号费、取消诊疗费、增设医事服务费、435项医疗服务价格调整等方面对医院收入产生影响,本文以“收入影响值=(医事服务费收入+首批医疗服务价格调整对医疗收入增/减额)-(取消的挂号费+取消的诊疗费+药品费*1.08*15%) ”为公式进行计算,得出2017年5-12月受医改影响A区6家公立医院累计增加收入12433.78万元。考虑到后续补偿机制的顺利推进与可接受性,本次研究并未根据医改增收相应调减财政补助规模。但需要说明的是,该项测算对于财政补助研究工作并非毫无意义,它在一定程度上打消了以往A区多家公立医院以医改为由申请增加财政投入水平的动机。


三、工作亮点


1.因地制宜,选择适当匹配的财政补助模式。

正如前文所述,每种基本经费财政补助方式都存在一定的适用性和局限性,因此需要结合各地财政投入实际进行针对性地评估、选择。基于A区各家公立医院人均财政拨款差异悬殊的实际情况本文认为需要过分依赖历史财政补助水平、倒挤补助标准和专科系数的“以事定费”补助方式与A区实际不够契合。此外,按床位数量进行补助的补助模式尚未有成熟、可借鉴的实践经验,故本次研究暂不考虑。综合对比分析,沿用按人头编制数量进行补助,适当保持财政投入水平的稳定性,对于医院基础条件、医疗水平相对较差的A区更为适宜。至于因人员编制规模相对固定、难以有效调动医护人员积极性的弊端则通过设立绩效考核奖励来引导医院主动提升服务质量和运行效率


2.厘清医院收支结构,抓取主要支出项目分析亏损原因

公立医院收支项目较多,收支构成体系复杂。厘清医院收支结构,为抓出重要支出项目、分析医院亏损原因理清了思路。在财政补助项目收支基本平衡、科教项目收支略有结余的情况下,医院收支出现亏损的原因主要在于业务收支与财政基本补助收入的差额。在厘清医院收支结构后不难发现,在基本财政补助投入力度不断加大的情况下,医院总体收支出现亏损的原因主要在于业务收支亏损逐年加重。而在业务支出项目中,通过选取在业务支出增长总额占比较大的人员支出、卫生材料费作为重点支出项目进行分析,并将支出水平与医疗服务数量、医疗收入进行对比,进而为判定医院业务收支亏损的原因及其合理性找到了突破口。


四、工作中的不足


1.差额拨款比例有待进一步精细化至各公立医院专业科室

目前拟确定的补偿机制中,公立医院基本经费差额拨款比例主要按照各医院专科类型进行分类。但在各医院内部,不同科室由于承担的公益性职能程度不同,医疗收入能力、医疗成本负担能力均存在差异。差额拨款比例下的基本经费补助模式对差额拨款的科学性、适当性提出了更高的要求,未来财政分类补助有待进一步将专科倾斜力度逐步细分到各公立医院专业科室。


2.医药价格综合改革影响测算需要进一步结合医疗成本进行分析

医药价格综合改革是通过调整医疗服务价格对医院收入产生影响,故以“收入影响值=(医事服务费收入+首批医疗服务价格调整对医疗收入增/减额)-(取消的挂号费+取消的诊疗费+药品费*1.08*15%) ”为公式计算得到的数据,仅是单纯从收入角度对改革影响进行判断。收入增加并非会带来同等规模的收益增加,因此,医药价格综合改革对医院实际收益的影响,还需进一步测算与各项医疗服务收入相匹配的医疗成本的支出情况。


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